Psychotherapie, die Hilfe, die die Kasse nicht zahlen will

Der Standard - Kommentar der anderen | Christian Michelides, 1. Juli 2012, 18:12

Von der Psychotherapie nachvollziehbare Heilungserfolge zu verlangen ist gut, schön und richtig. Sie aus dem Leistungskatalog der Kasse zu streichen ist unvernünftig, kurzsichtig und gefährlich

Psychotherapie war nie notwendiger als heute. Der Leistungsdruck in Schule, Studium und am Arbeitsplatz steigt explosiv. Die Katastrophenszenarien in Print, Funk, Film und Fernsehen - sei es Fiction oder Realpolitik - übertreffen einander täglich. Die Zahl von Singlehaushalten, Alleinerzieherinnen und Sockelarbeitslosen erreicht historische Höchststände. Zugleich sinkt das Vertrauen in Politik, Kirche und Justiz dramatisch. Globaler Perfektionswahn legt die Latte immer höher - und die Beschleunigung des Denkens und Handelns lässt immer mehr Menschen zurück.

In Zahlen: 1,145.014 Menschen in Österreich bekamen 2009 Psychopharmaka verschrieben, die Kosten für die Kassen betrugen 249 Millionen Euro. Tendenz stark steigend (plus 17 Prozent in zwei Jahren). 32 Prozent aller Frühpensionierungen erfolgen wegen psychischer Belastungen, Tendenz stark steigend. 70.000 Krankenhausaufenthalte, Tendenz steigend, Realkosten nicht bezifferbar. "Außerstationäre Nachbetreuung wenig gewährleistet", so die Salzburger Gebietskrankenkasse - Drehtür-Psychiatrie.

Wir wissen, dass Psychopharmaka belastende Symptome unterdrücken - aber nicht heilen. Wir wissen, dass Psychotherapie Leidensdruck (und Leistungsabfall) heilen kann. Trotzdem setzen Kassen und Spitäler konsequent auf das falsche Pferd. Ausgaben für Psychopharmaka von 249 Millionen Euro standen 2009 Ausgaben für Psychotherapie in Höhe von 62,7 Millionen gegenüber, glatt ein Viertel. Dieses Missverhältnis ist schnell erklärt: Psychopharmaka und Spitalsbett sind jederzeit verfügbar, bewilligungsfrei und für den Patienten fast kostenlos. Psychotherapie bedarf der Suche eines Therapeuten, der Bewilligung durch die Kasse und der Vorfinanzierung durch den Patienten. Und es braucht die Bereitschaft, sich auf einen Prozess der Selbsterfahrung einzulassen.

Zwar haben die Kassen seit 1992 einen Versorgungsauftrag, jedoch ist in zwanzig Jahren kein Vertrag mit der Berufsgruppe zustande gekommen. "Mit den vom Gesetzgeber für Psychotherapie bereitgestellten Mitteln kann Psychotherapie für maximal 0,5 Prozent der Anspruchsberechtigten finanziert werden. Das ist absolut unzureichend", so der Hauptverband. Zudem wurde der Kassenzuschuss zur Psychotherapie seit 1992 nicht erhöht - eine Wertminderung von über 42 Prozent. Einen der wenigen Kassenplätze zu bekommen ist ein Glücksspiel und hängt davon ab, welche Kasse und welcher Therapeut gerade ein freies Kontingent haben. Da sich finanziell Abgesicherte immer Therapie leisten können, betrifft die Schieflage vorwiegend die sozial Schwachen. Jetzt will die Wiener Gebietskrankenkasse auch noch die Finanzierung der Psychoanalyse streichen. Der Zug fährt in die falsche Richtung.

Eindeutiger Kostenvergleich

Bewilligungspflicht und Vorfinanzierung durch den Patienten verhindern oft überlebensnotwendige Therapien. Ein Beispiel: Patient, 45, nach jahrelanger Obdachlosigkeit heute in Mindestpension und Privatkonkurs, in Kindheit und Jugend multipel missbraucht, bricht die Therapie aus Geldmangel ab, es ist kein Kassenplatz verfügbar. Es folgt eine psychotische Episode mit massiver Selbstschädigung und dreiwöchigem Krankenhausaufenthalt. Mit der Wiederaufnahme der Therapie gelingt es, zwei präpsychotische Episoden abzufangen. Heute positive Prognose, Wiedereinstieg in die Arbeitswelt im Bereich des Möglichen. Drei Wochen Krankenhaus entsprechen den Kosten von etwa 250 Therapiestunden, ausreichend für sechs Jahre Psychotherapie.

Psychotherapie heilt nachweislich und nachhaltig. Die verschiedenen Methoden gegeneinander auszuspielen, ist nicht sinnvoll. Jeder der bewilligten Methoden hat ihre Berechtigung und ihre Stärken. Beispiele:

1.) Klassische Psychoanalyse, vier- bis fünfstündig, liegend. Patient, 24, hat Ängste und Panikattacken. Wurde von seiner Mutter sexuell missbraucht, kam ins Heim. Nach sechs Monaten setzt der Patient die Psychopharmaka ab, nach zweieinhalb Jahren Analyse ist er symptomfrei, voll arbeitsfähig und hat eine Beziehung. Unabhängige Diagnostik davor und danach vorliegend. (Schwere Störung heilen braucht Zeit).

2.) Systemische Familientherapie: Patient, 25, aufgrund Hänseleien in der Adoleszenz (und Aufwachsen ohne Vater) Ängste und Minderwertigkeitsgefühle, lässt keine erotische Nähe zu. Nach vier Monaten lösungsfokussierter Therapie erstmals Sexualität mit einer Frau, die schließlich seine Freundin wird.

3.) Psychoanalytisch orientierte Psychotherapie: Patientin, 34, hat Studium nach psychotischer Episode abgeschlossen, geheiratet und ein Kind bekommen. Massive und begründete Ängste vor Mobbing und Burnout während des Einstiegs in die Arbeitswelt. In zweijähriger Therapie (2-stündig) wird die Arbeitsfähigkeit hergestellt.

4.) Gruppentherapie: Patient, 42, erwerbsunfähig und Pflegegeldempfänger, kommt nach zwei psychotischen Episoden in eine Gruppe. Der Erfolg nach drei Jahren kontinuierlicher Therapie ist " unsichtbar", es kam zu keinem weiteren psychotischen Schub.

In Deutschland ist Psychotherapie eine Kassenleistung, der Therapeut wird angemessen honoriert. In der Schweiz ebenfalls. Ja, es stimmt: Wir österreichischen Psychotherapeuten haben keine effiziente Standesvertretung und wir haben einmal einen suboptimalen Kassenvertrag abgelehnt. Deshalb sollten aber nicht die Patienten und Patientinnen darunter leiden. Derzeit wird Psychotherapie strukturell benachteiligt und bürokratisch behindert. Ein radikales Umdenken - weg von der Medikation, hin zu Gespräch, Therapie, Analyse - tut not. (Christian Michelides, DER STANDARD, 2.7.2012)

Christian Michelides ist Psychotherapeut (OPD-2-zertifiziert) und arbeitet in freier Praxis in Wien.

Längere Therapie wirksamer

Psychoanalyse-Studien: Dauer und Erfolg korrelieren

Wien - Zu lange, zu intensiv und dadurch zu teuer: Mit dieser Begründung wird die Wiener Gebietskrankenkasse ab Oktober Psychoanalysen nicht mehr bezahlen - der STANDARD berichtete. Seit die Entscheidung der Kasse bekannt geworden ist, prallen die Lehrmeinungen aufeinander. Vertreter der Gebietskrankenkasse und des Hauptverbandes argumentieren damit, dass auch kürzere Therapieformen, wie etwa die Gestalttherapie, auch noch nach Jahren die gleiche Wirkung haben wie eine Psychoanalyse, bei der die Klienten über Jahre bis zu fünfmal in der Woche auf der Couch liegen.

Vergleichsstudien

Psychoanalytiker hingegen legen Studien vor, die belegen, dass für bestimmte Erkrankungen - wie tiefgreifende Persönlichkeitsstörungen - die Psychoanalyse die beste Therapieform darstellt. Am vergangenen Samstag wurden auf einem international besetzten Symposium in Wien einige Untersuchungen präsentiert. "Es gibt ganz klare wissenschaftliche Ergebnisse, die belegen, dass der Therapieerfolg größer ist, je länger und intensiver die Therapie ist", erläutert Stephan Doering im Gespräch mit dem Standard. Der Leiter der Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie an der Med-Uni Wien betont aber auch, dass in der Debatte um die Kürzungen nun nicht die einzelnen Therapieformen gegeneinander ausgespielt werden sollen. "Es geht darum, die geeignetste Therapie zu finden, und die ist in manchen Fällen eben die Psychoanalyse." Kürzere Therapien brächten oft rascher eine Symptomverbesserung - es gebe aber nur wenige Studien über deren Nachhaltigkeit. Eine finnische Wirksamkeitsstudie zur Psychoanalyse bei Depressionen und Angsterkankungen über den Zeitraum von fünf Jahren habe hingegen ergeben, dass diese kürzeren Therapien überlegen sei, sagt Doehring. "Es hat sich gezeigt, dass die Analyse nach 3,5 Jahren deutlich wirksamer war als kürzere Behandlungen, und der Unterschied hat danach kontinuierlich zugenommen." Eine in Deutschland durchgeführte Studie habe gezeigt, dass es bei depressiven Patienten nach drei Jahren eine signifikant stärkere Verbesserung gegenüber der Kontrollgruppe gegeben habe. Doering: "Sowohl was die Depressivität als auch was die Persönlichkeitsprobleme betraf." Doch die Kassen haben mit dem Gebot der Ökonomie ein Argument, das nicht leicht vom Tisch zu wischen ist. Die Wiener Gebietskrankenkasse ist nicht die Erste, die die Psychoanalyse nicht mehr finanziert. In Salzburg gibt es bereits seit 2006 kein Geld mehr für diese Therapieform. Nach der Ansicht Doerings ist eine Psychoanalyse auf lange Sicht auch für die Kassen die kosteneffizientere Lösung. "Psychoanalytische Langzeittherapien sind zwar teurer, haben aber nachweislich einen höheren Gewinn am Lebensjahren, die die Patienten ohne Beeinträchtigung verbringen können."

(Bettina Fernsebner-Kokert, DER STANDARD, 4.7.2012)